BÀI GIẢNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU

Tác giả: khám đa khoa Bình DânChuyên ngành: Tim mạchNhà xuất bản:Bệnh viện Bình DânNăm xuất bản:2020Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền truy cập: cộng đồng

Bài giảng lí giải chẩn đoán với điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch máu trên người bị bệnh nội khoa

MỞ ĐẦU:

Thuyên tắc máu khối tĩnh mạch là một trong vấn đề thông thường của y tế toàn cầu, bao gồm hai biểu thị lâm sàng chính: máu khối tĩnh mạch sâu cùng thuyên tắc phồi có tỉ lệ tử vong cao. Trong các báo cáo gần đây, tỉ lệ thuyên tắc tiết khối tĩnh mạch gặp gỡ ít rộng ở tín đồ châu Áước tính tỉ lệ mắc vào khoáng 21-29 trường hợp/100.000 người/năm ngơi nghỉ châu Á cùng Thái tỉnh bình dương so với những người Mỹ gốc Phi 138-141 trường hợp/100.000 người/năm và fan da white 80-117 ngôi trường hợp/100.000 người/năm. Mặc dù nhiên, cùng với sự tăng thêm về tỉ lệ bạn già làm việc châu Á cùng sự phát triển của những phương luôn thể chẩn đoán, cũng tương tự hiểu biết về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cùa các bác sĩ lâm sàng Châu Á, số người bị bệnh thuyên tắc máu khối tĩnh mạch máu được phân phát hiện cùng tỉ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có xu thế gia tăng. Thuyên tắc tiết khối tĩnh mạch máu có tỷ lệ tử vong, bị bệnh cao và chi phí y tế lớn. Ước lượng khoảng chừng 900 000 ca căn bệnh TTHKTM tưng năm ở Mỹ gây nên 60 000 mang lại 300 000 ca tử vong mỗi năm.

Bạn đang xem: Bài giảng thuốc chống đông máu

Các bước tiến hành dự phòng thuyên tắc ngày tiết khối tĩnh mạch gồm:

Bước 1: Đánh giá nguy cơ tiềm ẩn thuyên tắc tiết khối tĩnh mạch.

Bước 2: Ở bệnh nhân nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đánh giá nguy cơ bị ra máu và xem xét bệnh dịch nhân tất cả chống chỉ định và hướng dẫn của thuốc chống đông tuyệt không.

Bước 3: chọn lọc phương thức dự phòng và thời gian dự phòng: phụ thuộc nguy cơ tung máu, bao gồm chống bỏ ra định cùa thuôc phòng đông hay không để gạn lọc phương thức dự phòng thuyên tắc máu khối tĩnh mạch bởi thuốc hoặc cơ học.

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH:

Ở người bệnh nội khoa, thực hiện thang điểm PADUA đổi mới (Bảng 1) đề đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, ví như tồng điềm ≥ 4, người bị bệnh có nguy cơ tiềm ẩn cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch rất cần được dự phòng.

Bảng 1. Thang điểm PADUA cải tiến

Yếu tố nguy cơ

Điểm

Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực

 4

Bệnh viêm ruột (Crohn, viêm loét đại tràng)

4

Ung thư tiến triển

3

Giảm vận động, do tiêu giảm của bao gồm bệnh nhân hoặc bởi vì chỉ định của bác sĩ.

3

Tiền sử thuyên tắc máu khối tĩnh mạch máu (không kể huyết khối tĩnh mạch nông)

3

Tình trạng bệnh lí tăng đông sẽ biết (bất thường anti-thrombin, protein C, protein S,yếu tố V Leiden, bỗng nhiên biến prothrombin G20210A, hội chứng kháng phospholipid)

3

Chấn yêu quý và/hoặc phẫu thuật trong tầm 1 tháng

2

Tuổi cao (≥70 tuồi)

1

Suy tim và/hoặc suy hô hấp

1

Nhồi huyết cơ tim cấp cho hoặc tai phát triển thành mạch ngày tiết não

1

Nhiễm khuẩn cung cấp và/hoặc căn bệnh khớp vì thấp

1

Béo phì (BMI > 30)

1

Đang khám chữa hormone

1

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU:

Sử dụng thang điểm IMPROVE để review nguy cơ chảy máu. Ở bệnh dịch nhân tất cả chỉ định dự phòng thuyên tắc máu khối tĩnh mạch mà lại có nguy cơ cao bị ra máu mức độ nặng: tổng điểm IMPROVE ≥7, cần dự phòng bằng các biện pháp cơ học. Ở dịch nhân không có nguy cơ cao bị ra máu mức độ nặng nề và không tồn tại chống hướng dẫn và chỉ định thuốc phòng đông được dự trữ bằng thuốc.

Bảng 2. Thang điểm IMPROVE

Yếu tố nguy cơ tiềm ẩn chảy huyết

Điểm

Loét dạ dày tiên triến

4.5

Chảy máu trong khoảng 3 mon trước nhập viện

4

Số lượng tiểu mong 9/L

4

Tuồi ≥85

3,5

Suy gan (INR >1,5 lần trị số bình thường)

2,5

Suy thận nặng (độ lọc ước thận 2)

2,5

Đang nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực

2,5

Catheter tĩnh mạch máu trung tâm

2

Bệnh phải chăng khớp

2

Đang bị ung thư

2

Tuồi từ 40 – 84

1,5

Giới nam

1

Suy thận trung bình (độ lọc cầu thận 30-59 mL/phút/1,73m2)

1

Nguy cơ cao bị chảy máu mức độ nặng khi tổng điểm ≥7

 

Bảng 3. Kháng chì định của thuốc phòng đông

Chống chỉ định hoàn hảo và tuyệt vời nhất

Chống chỉ định kha khá (thận trọng)

Suy thận nặng

Suy gan nặng

Xuất tiết não

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (ví dụ: xuất huyết vì chưng loét dạ dày tá tràng)

Tiền sử xuất huyết sút tiểu cầu, độc nhất vô nhị là HIT

Dị ứng thuốc chống đông

Rối loạn đông máu khi sinh ra đã bẩm sinh hay mắc phải

Chọc dò tuỷ sống

Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin,clopidogrel…) – con số tiều mong 180 mmHg và/hoặc huyết áp trung tâm trương >110 mmHg)

Mới mổ xoang sọ não, phẫu thuật tuỳ sinh sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyền dạ, với nguy cơ tiềm ẩn chảy huyết cao (nhau tiền dạo…)

Không dùng kháng đông khi gồm một trong những yếu tố nêu trên. Yêu cầu lựa chọn phương pháp dự chống cơ học.

Trì hoãn thực hiện kháng đông cho đến khi nguy cơ tiềm ẩn xuất huyết đang giảm.

LỰA CHỌN CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÕNG:

Tất cả người bị bệnh nằm viện được khuyến khích thoát ra khỏi giường bệnh, tải sớm cùng thường xuyên.

Các phương án cơ học:

Sử dụng cho những bệnh nhân chống hướng đẫn với thuốc phòng đông hoặc người mắc bệnh có nguy cơ tiềm ẩn cao bị ra máu nặng khi dùng thuốc phòng đông (tồng điềm IMPROVE ≥7). Những biện pháp cơ học gồm:

Máy bơm hơi áp lực đè nén ngắt quãng: có thể sử dụng bao áp lực cẳng chân hoặc bao áp lực cả ống quyển và đùi.

Cơ chế:

Tăng chiếc tĩnh mạch, đề phòng ứ trệ tĩnh mạch đề nghị giảm TTHKTM.

Giảm plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), vị vậy tăng tiêu gai huyết nội sinh.

Thời gian phồng (11-12 giây) và thời hạn xẹp (60 giây)

Chống chỉ định: bệnh dịch động mạch chi dưới

Vở/ băng chun áp lực đè nén y khoa (áp lực 16-20 mmHg): hiệu quả kém hơn sản phẩm công nghệ bơm hơi áp lực đè nén ngắt quãng.

Cần kết hợp hoặc chuyển sang thực hiện thuốc chống đông ngay khi nguy cơ tiềm ẩn cao ra máu nặng giảm.

*

Dự phòng bởi thuốc:

Bảng 4. Các thuốc chống đông, liều, hướng đẫn

Loại dung dịch

Liều dùng, đường cần sử dụng

Heparin trọng lượng phân tử thấp

Enoxaparin 40 mg X 1 lần/ ngày TDD.

Enoxaparin 30 mg X 1 lần/ ngày TDD bệnh nhân suy thận (độ thanh thải creatinin 30-50 ml/ phút).

Là gạn lọc ưu tiên cho phần nhiều bệnh nhân cần dự trữ thuyên tắc ngày tiết khối tĩnh mạch.

Fondaparinux

2.5 mg X 1 lần/ ngày TDD.

1.5 mg X 1 lần/ ngày TDD ở bệnh nhân suy thận (độ thanh thải creatinin 30-50 mL/ phút).

Chống chỉ định và hướng dẫn ở người bị bệnh suy giàm tác dụng thận nặng nề (độ thanh thài creatinin 30 ml/ phút: không đề xuất chình liều. Độ thanh thải creatinin 15-30 ml/ phút ngày 1 : 80 mg, tiếp đến 40mg/ ngày.

Bệnh nhân thốt nhiên quỵ cấp bởi tắc mạch: lời khuyên dự phòng bởi thiết bị bơm hơi áp lực nặng nề ngắt quãng với người mắc bệnh nhập viện trong khoảng 72 giờ tính từ lúc khi bước đầu triệu hội chứng và tất cả liệt vận động. Dự trữ bằng thuốc kháng đông tất cả thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khoản thời gian bị chợt quỵ và kéo dãn dài trong vòng hai tuần hoặc tới khi dịch nhân tất cả thề chuyên chở (nhưng không quá 6 tuần).

Bệnh nhân thốt nhiên quỵ cấp do bị chảy máu não: khuyến cáo dự phòng bởi thiết bị bơm hơi áp lực nặng nề ngắt quãng ngay trong khi nhập viện. Coi xét dự trữ bằng thuốc kháng đông sau 3 ngày, sau khi xem xét kỹ nguy cơ chảy tiết (dựa vào lâm sàng, ngày tiết áp, form size vùng tan máu) và nguy hại tắc mạch (tình trạng bất động).

Xem thêm: Cách Làm Đẹp Da Sau Sinh Với Nghệ Cực Kỳ Hiệu Quả Bất Ngờ, Chăm Sóc Da Sau Sinh Bằng Nghệ

Thời gian chữa bệnh dự phòng: dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc gồm thề chuyển vận được. Với một sổ đối tượng như người mắc bệnh cai thở máy, bất tỉnh đang vào giai đoạn phục sinh chức năng, rất có thể kéo dài thời gian dự trữ tới 10 ± 4 ngày.

ĐIỀU TRỊ CHỨNG LIÊN quan lại ĐẾN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG:

Biến bệnh chảy ngày tiết quan trọng:

Bao gồm chảy ngày tiết não, ra máu sau phúc mạc và ngẫu nhiên tình trạng bị chảy máu nào có thể dẫn đến từ vong, nhập viện hoặc phải truyền máu.

Các cách xử trí biến bệnh chảy máu vì chưng quá liều chống đông:

Ngừng ngay lập tức thuốc phòng đông đã dùng, xác định thời gian và liều cần sử dụng cuối cùng.

Sử dụng chất trung hòa - nhân chính hoặc đơn nếu có.

Điều trị hỗ trợ: bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu bao gồm chỉ định.

Tìm địa điểm chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu rất có thể thực hiện được.

Sử dụng chất trung hoà hoặc đối kháng:

Heparin không phân đoạn: th-nc bằng protamine sulfate (1 mg protamine trung hòa - nhân chính được 100 UI heparin). Thời hạn bán diệt của heparin trường đoản cú 30-60 phút. Nếu như không định lượng được heparin trong máu, chỉ cần tiêm tĩnh mạch lờ đờ 25-50 mg protamine, tiếp đến kiêm ưa lại aPTT.

Heparin trọng lượng phân tử thấp: tỉ lệ bị chảy máu do heparin ưọng lượng phân tự thấp khôn xiết hiếm. Trong trường hợp bị chảy máu nặng, rất có thể trung hòa bằng protamine sulfate. Nếu như enoxaparine được dùng trong tầm 8 giờ, liều protamine là 1 trong mg cho một mg enoxaparine; nếu như quá 8 giờ, liều protamine là 0,5 mg cho một mg enoxaparine. Giả dụ quá 12 giờ đồng hồ thì không nên dùng protamine nhằm trung hòa.

Fondaparinux: không th-nc được bằng protamine sulfate bởi fondaparinux không gắn kết với chất này.

Bắt đầu điều trị lại phòng đông sau biến triệu chứng chảy máu:

Tất cả người mắc bệnh sau xử lý biến triệu chứng chảy máu vì chưng thuốc phòng đông đều đề nghị được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng lớn và nguy hại thuyên tắc tiết khối tĩnh mạch tiến triển/tái phát, từ kia lựa chọn phương pháp dự chống ưong thời gian xong xuôi kháng đông (bơm hơi áp lực đè nén ngắt quãng, lưới thanh lọc tĩnh mạch nhà dưới), tương tự như thời điểm ban đầu lại thuốc phòng đông.

Chảy ngày tiết nội sọ: suy xét thời gian dùng lại kháng đông với từng bệnh nhân cụ thể, review nguy cơ bị ra máu lại, hoặc lan rộng (lâm sàng, địa chỉ và kích thước ổ tung máu). Thời gian dùng lại chống đông mức độ vừa phải từ 7-14 ngày.

Chảy ngày tiết tiêu hóa: lưu ý đến thời gian sử dụng lại phòng đông nhờ vào vị trí, mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa (phân một số loại Forrest) và các loại chống đông dược áp dụng trước đó.

Biến hội chứng giảm tiểu cầu bởi heparin (HIT):

Là chứng trạng giảm con số tiểu cầu sau thời điểm điều trị bởi heparin, tiểu mong 50% so cùng với trị số trước điều trị, rất có thể kèm theo biến triệu chứng huyết khối cồn mạch/tĩnh mạch.

Thời điểm xét nghiệm đái cầu: mỗi 2-3 ngày, tính từ lúc ngày máy 4 mang lại ngày lắp thêm 14 tới khi ngừng heparin.

Chẩn đoán: nhận xét nguy cơ bị HIT bằng thang điểm 4T của ISTH (bao gồm: bớt tiểu cầu, thời khắc giảm tè cầu, hậu quả tạo huyết khối, các tại sao khác của sút tiểu cầu). Xét nghiệm: kháng thể phòng PFF4-Heparin làm việc những bệnh nhân có phần trăm lâm sàng cao hoặc mức độ vừa phải bị HIT.

Điều trị: dứt mọi chữa bệnh heparin với người bị bệnh có nguy cơ tiềm ẩn cao hoặc trung bình. áp dụng thuôc phòng đông ráng thế: fondaparinux.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gibson CM, Halaby R, Koijian S et al (2017), The safety and efficcacy of full- versus reduceddose betrixaban in the Acute Medically III VTE (Venous Thromboembolism) Prevention With ExtendedDuration Betrixaban (APEX) trial.Am Heart J 185:93-100.

Hội Hồi Sức cấp Cứu và kháng Độc nước ta (2017), “Hướng dẫn dự trữ thuyên tấc máu khối tĩnh mạch ở người bị bệnh hồi sức tích cực”.

Hội Tim Mạch Học việt nam (2016), “Hướng dẫn chẩn đoán, diều tậ và dự trữ thuyên tắc ngày tiết khối tĩnh mạch”.

https://www.accessdata.fda.gOv/drugsatfda_docs/label/2017/208383s000lbl.pdf

Mebazaa A, Spừo TE, Bủller HR et al (2014) “Predicting the Risk of Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized With Heart Pailure” Calculation. 130:410-418.

Nguyen GC, Sam J et al (2008), Rising prevalence of venous thromboembolism and its impact on mortality among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gasừoenterol. 103:2272- 2280.

Phác trang bị điều trị khám đa khoa Chợ Rẩy Phần khoa nội Tâp 1 (2018), “ dự phòng thuyên tắc tiết khối tĩnh mạch máu trên người mắc bệnh nội khoa”.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

  • Bài thuốc dân gian trị thương phòng

  • Bài thuốc làm tiêu dịch ổ bụng

  • Bài thuốc dân gian giúp trẻ ngủ ngon

  • Bài thuốc nghệ mật ong trứng gà bác hùng y

  • x

    Welcome Back!

    Login to your account below

    Retrieve your password

    Please enter your username or email address to reset your password.